← Warum eine Selbstauskunft genügt und wonach sie fragen darf

Selbstauskunft: häuslicher Arbeitsplatz

Beschäftigte/r: Datum:
Betrieb:

Wozu dieser Bogen dient. Für Telearbeitsplätze verlangt § 1 Abs. 4 Nr. 1 der Arbeitsstättenverordnung eine Beurteilung des Arbeitsplatzes bei der erstmaligen Einrichtung. Ein Zutritt zur Wohnung ist dafür weder nötig noch ohne Ihr Einverständnis zulässig. Ihre Angaben sind die Grundlage dieser Beurteilung — bitte antworten Sie so, wie es tatsächlich ist, nicht so, wie es sein sollte.

Bildschirm und Eingabemittel	ja	nein	Anmerkung
Externer Bildschirm vorhanden (nicht nur der Laptop-Bildschirm)?
Separate Tastatur und Maus vorhanden?
Bildschirmoberkante etwa in Augenhöhe, Sehabstand etwa eine Armlänge?
Bildschirm frei von Spiegelungen und Blendung?

Arbeitsfläche und Sitzmöbel	ja	nein	Anmerkung
Arbeitsfläche groß genug für Bildschirm, Tastatur und Unterlagen?
Stuhl höhenverstellbar und mit Rückenlehne?
Unterarme liegen bei entspannten Schultern waagerecht auf?
Beine haben unter dem Tisch Platz (keine Kisten, keine Schubladen im Weg)?

Beleuchtung und Fenster	ja	nein	Anmerkung
Arbeitsplatzleuchte vorhanden oder Raumbeleuchtung für Bildschirmarbeit ausreichend?
Bildschirm steht möglichst parallel zur Fensterfront (nicht davor, nicht mit dem Rücken dazu)?
Blendschutz am Fenster vorhanden (Jalousie, Vorhang)?

Vom Betrieb gestellte Geräte und ihre Leitungen	ja	nein	Anmerkung
Alle gestellten Geräte, Netzteile und Leitungen unbeschädigt?
Steckdosenleiste in Tischnähe, keine Mehrfachsteckdosen hintereinander?
Keine Leitung führt quer durch den Raum oder über den Weg zur Tür?
Keine Leitung liegt unter einem Teppich oder im Rollbereich des Stuhls?

Arbeitszeit und Erreichbarkeit	ja	nein	Anmerkung
Erreichbarkeitszeiten sind vereinbart und bekannt?
Arbeitszeit wird auch zu Hause erfasst?
Es ist geregelt, wer nachfragt, wenn Sie während der vereinbarten Zeit unerwartet nicht erreichbar sind?

Sonstige Hinweise zu Ihrem Arbeitsplatz:

Unterschrift Beschäftigte/r:

Auszufüllen vom Betrieb — ohne diesen Teil ist der Bogen keine Beurteilung.
Ausgewertet am: durch:
Veranlasste Maßnahmen:

Vorlage: arbeitssicherheit-kleinbetrieb.de · Grundlage: § 1 Abs. 4 und Anhang Nummer 6 ArbStättV · Nicht gefragt wird nach Fluchtwegen, Raumabmessungen und Sanitärräumen: Diese Anforderungen gelten für Telearbeitsplätze nicht.